種別 ※

活動団体（すでに活動している団体）
活動個人（すでに活動している個人）
活動希望団体（これから活動をしたい、検討している団体）
活動希望個人（これから活動をしたい、検討している個人）
支援団体
支援個人

1.団体情報をご記入ください。

団体名 ※

団体所在地 ※

〒

代表者名 ※

代表者住所 ※

〒

代表者電話番号 ※

連絡担当者は代表者と同じ
　※連絡担当者宛てに郵送物・電話連絡など行います。

メールアドレス ※

ＦＡＸ

メーリングリスト(メールによる各種情報案内、連絡等)※

可
不可
→希望する連絡方法

2.活動情報・支援情報をご記入ください 。
※未定の場合は「未定」や「検討中」とご入力ください。
※活動日が決まっている団体のみホームページ、マップ等に掲載いたします。
※変更が生じた場合は事務局までご連絡ください。

活動種別 ※
（複数選択可）

子ども食堂
無料学習塾・学習支援
多世代交流・体験活動
支援 （支援内容：）
その他 （）

活動名 ※

会場名 ※

会場住所 ※

〒

対象者 ※
（複数選択可）

乳幼児・保護者
小学生
中学生
高校生
その他（）

開催日・時間 ※

参加費用 ※

子ども：
大　人：
その他：

申込み方法 ※

事前予約制
当日申し込み
　　→申し込み方法：
予約不要
その他 （）

アレルギー対応 ※

対応
非対応
検討中

保険加入 ※

加入済
未加入
検討中

ひと言(ＰＲやひと言メッセージをお願いします) ※

掲載用連絡先

電話　　　　　：
メールアドレス：
ウェブサイト　：

掲載可能な写真2枚

食事（献立）風景の写真や活動風景、などの写真。
ファイル形式：jpg、jpeg、png、gif
ファイルサイズの上限： 5MB
写真１：
写真２：

3.実施情報を教えてください。

参加人数（1回あたり）

参加者　： 人
スタッフ： 人

主な実施者

ＮＰＯ法人職員
ボランティア
社会福祉法人職員
地縁組織（）
民生・児童委員
その他（）